Barns akut myeloida leukemi / annan myeloid malignitet behandling (PDQ®): behandling - hälso-professionell information [NCI] -barn med nedsatt syndrom

De myelodysplastiska syndromen (MDS) och myeloproliferativa syndrom (MPS), som representerar mellan 5\% och 10\% av alla myeloida maligniteter hos barn, är en heterogen grupp av störningar med den tidigare som vanligen presenteras med cytopeni och den senare med ökad perifer Vit blodcell, röda blodkroppar eller blodplättar. MDS kännetecknas av ineffektiv hematopoies och ökad celldöd, medan MPS är associerad med ökad progenitorproliferation och överlevnad. Eftersom de båda representerar störningar av mycket primitiva, multipotentiala hematopoetiska stamceller, kräver helande terapeutiska metoder nästan alltid allogen hematopoetisk stamcellstransplantation.

Patienter brukar uppvisa tecken på cytopeni, inklusive pallor, infektion eller blåmärken. Benmärgen kännetecknas vanligtvis av hypercellularitet och dysplastiska förändringar i myeloidprekursorer. Klonal utveckling kan så småningom leda till utveckling av akut myeloid leukemi (AML). Andelen abnormala blaster är mindre än 20\%. De mindre vanliga hypokellulära MDS kan särskiljas från aplastisk anemi delvis med dess markerade dysplasi, klonal natur och högre procentandel av CD34-positiva prekursorer. [1,2]

Även om MDS-etiologin inte har blivit upplyst har ledtrådar börjat definieras. Till exempel har ungefär 20\% av maligna myeloida störningar, inklusive MDS, hos vuxna visats ha mutationer i TET2-genen. [3] Andra gener visade sig vara muterade i MDS inkluderar EZH2, DNMT3A, ASXL1, IDH1 / 2, RUNX1, ETV6-TEL och TP53. De flesta av dessa gener är nyckelelement i epigenetisk reglering av genomet och påverkar DNA-metylering och / eller histon-modifiering. [3,4,5] -mutationer i proteiner som är involverade i RNA-splitsning har beskrivits i 45\% till 85\% MDS och framträder Att inträffa tidigt under sjukdomsförloppet. [6] MDS hos både vuxna och barn har visat sig ha avvikande DNA-metyleringsmönster och ungefär hälften av fallen kännetecknas av hypermetylering av promotorerna för CDKN2B- och CALC-generna, vilka båda spelar roll i cellcykelreglering. [7,8 ]

Patienter med ärftliga störningar, såsom fanconianemi, på grund av kimlinjemutationer i DNA-reparationsgener eller dyskeratos congenita, på grund av mutationer i gener som reglerar telomerlängden, har signifikant ökad risk att utveckla MDS. [9] Ytterligare benmärgsfelssyndrom kan också utvecklas till MDS, inklusive de som beror på mutationer i gener som kodar för ribosomassocierade proteiner, såsom shwachman-diamantsyndrom och diamant-svartfananemi. [9] Den 15-åriga kumulativa risken för MDS hos patienter med svår medfödd neutropeni, även känd som kostmann syndrom, som beror på mutationer i genen som kodar för elastas, har beräknats vara 15\% med en årlig risk för MDS / AML på 2\% Till 3\%; Hur mutationer som påverkar detta protein och vilken roll den kroniska exponeringen av granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) bidrar till utvecklingen av MDS är oklart. [10,11] ärftliga mutationer i RUNX1- eller CEPBA-generna har också visat sig vara Associerad med familjen MDS / AML och medfödd amegakaryocytisk trombocytopeni. [12,13]

Den amerikanska-brittiska (FAB) och världshälsoorganisationssystemet (MDO) för MDS och MPS har varit svåra att tillämpa på barn. Alternativa klassificeringssystem för barn har föreslagits, men ingen har antagits enhetligt, med undantag för det modifierade WHO klassificeringssystemet. [14,15,16,17,18] har WHO-systemet [19] modifierats för barn. [17]

Diagnostiska kategorier för myelodysplastisk och myeloproliferativ sjukdom hos barn

    • Övergående myeloproliferativ sjukdom
    • Myeloid leukemi i nedre syndrom.
  • Myelodysplastisk / myeloproliferativ sjukdom
    • Juvenil myelomonocytisk leukemi.
  • Myelodysplastisk syndrom
    • Refraktär cytopeni (även kallad eldfast anemi) -perifera blodblåsor mindre än 2\% och benmärgsblåsor mindre än 5\%.
    • Eldfasta anemi med överskott av blaster perifera Blodblåsningar 2\% till 19\% eller benmärgsblåsor 5\% till 19\%.
    • Eldfasta anemi med överskott av blaster i transformations-perifert blod eller benmärgsblåsor 20\% till 29\%. I FAB-klassificeringen krävdes bristande anemi med överskott av blaster vid transformation bevis på dysplasi, särskilt i den röda blodkroppslängden och 21\% till 30\% myeloblaster i benmärgen; Om det fanns mer än 30\% myeloblaster sågs detta vara AML. Delvis på grund av den artificiella beteckningen av andelen blaster, anser WHO-klassificeringssystemet nu bara att dessa patienter har AML och den eldfasta anemin med överskott av blast i transformationens subtyp har eliminerats.

Den eldfasta cytopeniensubtypen representerar cirka 50\% av alla barndomsfall av MDS. Förekomsten av en isolerad monosomi 7 är den vanligaste cytogenetiska abnormiteten, även om det inte verkar som att framställa en dålig prognos jämfört med dess närvaro i öppen AML. Förekomsten av monosomi 7 i kombination med andra cytogeniska abnormiteter är emellertid associerad med en dålig prognos. [20,21] är de relativt vanliga abnormiteterna av -Y, 20q och 5q hos vuxna med MDS sällsynta vid MDS i barndomen. Förekomsten av cytogeniska abnormiteter som finns i AML definierar sjukdom som bör behandlas som AML och inte MDS. [22]

Det internationella prognostiska poängsystemet kan bidra till att skilja lågrisk från risker med hög risk, även om dess användbarhet hos barn med MDS är mer begränsad än hos vuxna, så många egenskaper skiljer sig mellan barn och vuxna. [22,23] medianen Överlevnad för barn med högrisk MDS är fortfarande väsentligt bättre än vuxna och närvaron av monosomi 7 hos barn har inte haft samma negativa prognostiska effekter som hos vuxna med MDS. [24]

Den optimala terapin för barndoms MDS har inte fastställts. En viktig fråga när man tänker på terapi för barn med MDS är att dessa störningar vanligtvis involverar en primitiv hematopoetisk stamcell. Allogenisk hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) anses alltså vara det optimala tillvägagångssättet för behandling för barn med MDS. Oupplösta problem är att bestämma den bästa transplanteringspreparativa regimen och källan till givarceller. [25,26] Det är dock viktigt med vissa data att överväga när de fattar beslut. Till exempel har överlevnad så hög som 80\% rapporterats för patienter med MDS som går i tidigt stadium och transplantation inom några månader av diagnosen. Vidare, tidig transplantation och ingen behandling med pretransplantatkemoterapi har associerats med förbättrad överlevnad hos barn med MDS. [27] [Bevisnivå: 3iiA] sjukdomsfri överlevnad (DFS) har uppskattats vara mellan 50\% och 70\% för barn Patienter med avancerade MDS som använder myeloablativa transplantationspreparativa regimer. [28,29,30,31,32] vid användning av icke-myeloablativa preparativa transplantationsregimer testas hos patienter med MDS och AML. Sådana regimer är fortfarande undersökta för barn med dessa störningar, men kan Vara rimliga vid fastställandet av en klinisk prövning eller när en patients organfunktion äventyras på ett sådant sätt att de inte tolererar en myeloablativ regim. [33,34,35]; [36] [bevisnivå: 3iiiA]

Frågan huruvida kemoterapi ska användas vid högrisk MDS har undersökts. Barns cancergrupp 2891-försöksposter var mellan 1989 och 1995, inklusive barn med MDS. [28] Det fanns 77 patienter med eldfast anemi (n=2), eldfast anemi med överskott av bröst (n=33), eldfast anemi med Överskott av blast i transformation (n=26) eller AML med antecedent MDS (n=16) som registrerades och slumpmässigt tilldelades standard eller intensivt tidsinducerad induktion. Därefter tilldelades patienter till allogent HSCT om det fanns en lämplig familjedonator eller Randomiserad till autolog HSCT eller kemoterapi. Patienter med eldfast anemi / ildfast anemi med överskott av blaster hade en dålig remissionshastighet (45\%) och de med eldfast anemi med överflödiga blaster i transformation (69\%) eller AML med historia av MDS \%) Hade liknande efterlämningsnivåer jämfört med de novo AML (77\%). Sex års överlevnad var dålig för dem med bristande anemi / eldfast anemi med överskott av bröst (28\%) och eldfast anemi med överskott av blast i transformation (30\%). Patienter Med AML och antecedent MDS hade ett liknande resultat som dem med de novo AML (50\% överlevnad jämfört med 45\%). Allogen HSCT verkade förbättra överlevnaden vid en marginell nivå av betydelse ( P =.08). Baserat på analys av dessa data och litteraturen drog författarna slutsatsen att barn med en historia av MDS som presenterar AML och många av dem med eldfast anemi med överflödiga blaster vid transformation gör lika bra med AML-terapi vid diagnos som barn med AML. Ett undantag till denna slutsats är barn med AML med föregångare MDS och monosomi 7; Dessa patienter har en mycket dålig prognos och behandlas vanligtvis med någon typ av allogen HSCT. En analys av 37 barn med MDS behandlade på berlin-frankfurt-Münster AML-protokoll 83, 87 och 93 bekräftade induktionsresponsen på 74\% för patienter med eldfast anemi med överskott av blast i transformation och föreslog att transplantation var fördelaktig. [37] En annan studie av samma grupp visade att överensstämmelse med HSCT gällde överlevnad hos mer än 60\% av barnen med avancerade MDS, och resultaten för patienter som fick orelaterade givarceller liknade dem för patienter som fick MFD (matched-family donor) Celler. [38]

En signifikant fråga att överväga för dessa resultat är att subtypens eldfasta anemi med överflödiga blaster vid transformation sannolikt kommer att representera patienter med öppen AML, medan eldfast anemi och eldfast anemi med överflödiga blaster representerar MDS. WHO-klassificeringen har nu utelämnat kategorin eldfasta anemi med överflödiga blaster vid transformation och slutsatsen att denna enhet huvudsakligen var AML. Den optimala behandlingen för patienter med eldfast anemi / eldfast anemi med överskott av blaster utan HLA-MFD är okänd. Några av dessa patienter behöver ingen behandling i flera år och har lindriga sjukdomar. Eftersom felfrekvenserna efter HSCT är lägre i denna grupp, bör starkt övervägande ges för transplantation, särskilt när en 5/6 eller 6/6 HLA-MFD är tillgänglig. Alternativt bör alternativa former av HSCT, med användning av matchad icke-närstående donorkordblod, beaktas när behandling krävs, vilket vanligtvis är fallet hos patienter med svårt symptomatisk cytopeni. [29,32] den 8-åriga DFS för barn med olika stadier av MDS transplanterade med antingen HLA-matchade eller otillbörliga orelaterade givartransplantationer har rapporterats vara 65\% respektive 40\%. [32] [bevisnivå: 3iiidii] En 3-årig DFS på 50\% rapporterades med användning av orelaterad sladd Blodtransplanteringar för barn med MDS, när transplantationerna gjordes efter 2001. [39] [bevisnivå: 3iiidiii]

Eftersom MDS hos barn ofta är förknippad med ärftliga predispositionssyndrom, har rapporter om transplantation hos ett litet antal patienter rapporterats. Till exempel hos patienter med fanconianemi och AML eller avancerade MDS har 5 års överlevnad (OS) rapporterats vara 33\% till 55\%. [40,41] [bevisnivå: 3iiiA] andra transplantationer har också Har använts hos pediatriska patienter med MDS / MPD som återkommer eller lider av graftmisslyckande. 3-årigt operativsystem var 33\% för de som transplantatades för återfall och 57\% för de transplanterade för initiala graftmisslyckanden. [42] [bevisnivå: 3iiiA]

För patienter med kliniskt signifikant cytopeni kan stödjande vård, inklusive transfusioner och profylaktiska antibiotika, övervägas. Dessutom kan användningen av hematopoetiska tillväxtfaktorer förbättra hematopoietisk status, men det finns fortfarande viss oro för att sådan behandling kan påskynda omvandlingen till AML. [43] Steroidterapi har också använts, inklusive glukokortikoider och androgener, med blandade resultat. [44] Behandlingar riktade mot avlägsnande av fria syreradikaler med amifostin [45,46] eller användning av differentieringsfrämjande retinoider, [47] DNA-metyleringshämmare (t.ex. azacytidin och decitabin) och histon-deacetylasinhibitorer har alla visat något svar, men nej Slutliga försök hos barn med MDS har rapporterats. Azacytidin har vid den amerikanska livsmedels- och läkemedelsadministrationen (FDA) godkänts för behandling av MDS hos vuxna baserat på randomiserade studier. [48] Medel, såsom lenalidomid, en analog av talidomid, har testats baserat på fynd som visade ökad aktivitet i benmärgen hos patienter med MDS. Lenalidomid har visat mest effekt hos patienter med 5q-syndrom, särskilt de med trombocytos, och är nu FDA-godkänd för användning i denna grupp. [49] Immunosuppression med antitymocytglobulin och / eller cyklosporin har också rapporterats. [49,50]

Behandlingsalternativ under klinisk utvärdering

Följande är exempel på nationella och / eller institutionella kliniska prövningar som för närvarande utförs. Information om pågående kliniska prövningar finns på NCI: s webbplats.

  • Användningen av olika hämmare av DNA-metylering och histon-deacetylasinhibitorer, liksom andra terapier avsedda att inducera differentiering, studeras hos både unga och äldre vuxna med MDS. [51,52,53]

Nuvarande kliniska prövningar

Kontrollera för amerikanska kliniska prövningar från NCI: s lista över cancerstudier som nu accepterar patienter med myelodysplastiska syndrom i barndomen. Listan över kliniska prövningar kan ytterligare begränsas av plats, läkemedel, intervention och andra kriterier.

Allmän information om kliniska prövningar finns också på NCI: s webbplats.

Referenser:

  1.  Kasahara S, hara T, itoh H, et al .: hypoplastiska myelodysplastiska syndrom kan särskiljas från förvärvad aplastisk anemi genom benmärgsstamcellsuttryck av tumörnekrosfaktorreceptorn. Br J hematol 118 (1): 181-8, 2002.
  2.  Orazi A: histopatologi vid diagnos och klassificering av akut myeloid leukemi, myelodysplastiska syndrom och myelodysplastiska / myeloproliferativa sjukdomar. Patobiologi 74 (2): 97-114, 2007.
  3.  Nikoloski G, langemeijer SM, kuiper RP, et al .: somatiska mutationer av histon-metyltransferasgenen EZH2 i myelodysplastiska syndrom. Natgen 42 (8): 665-7, 2010.
  4.  Schlegelberger B, Göhring G, thol F, et al .: uppdatering av cytogenetiska och molekylära förändringar i myelodysplastiska syndromer. Leuk lymfom 53 (4): 525-36, 2012.
  5.  Tan PT, wei AH: epigenomikrevolutionen i myelodysplasi: ett kliniskt-patologiskt perspektiv. Patologi 43 (6): 536-46, 2011.
  6.  Yoshida K, sanada M, shiraishi Y, et al .: frekventa vägmutationer av skarvningsmaskineri i myelodysplasi. Natur 478 (7367): 64-9, 2011.
  7.  Hasegawa D, manabe A, kubota T, et al .: metyleringsstatus för p15- och p16-generna i pediatrisk myelodysplastisk syndrom och juvenil myelomonocytisk leukemi. Br J hematol 128 (6): 805-12, 2005.
  8.  Vidal DO, paixão VA, brait M, et al .: avvikande metylering i pediatrisk myelodysplastisk syndrom. Leuk res 31 (2): 175-81, 2007.
  9.  Alter BP, giri N, savage SA, et al .: maligniteter och överlevnadsmönster i det nationella cancerinstitutet ärvt studie av benmärgsfeltsyndrom. Br J hematol 150 (2): 179-88, 2010.
  10.  Rosenberg PS, zeidler C, bolyard AA, et al .: stabil långvarig risk för leukemi hos patienter med svår medfödd neutropeni upprätthålls vid G-CSF-terapi. Br J hematol 150 (2): 196-9, 2010.
  11.  Rosenberg PS, huang Y, alter BP: individualiserade risker för första biverkningar hos patienter med fanconianemi. Blod 104 (2): 350-5, 2004.
  12.  Liew E, owen C: familial myelodysplastiska syndrom: en genomgång av litteraturen. Haematologica 96 (10): 1536-42, 2011.
  13.  Owen C, barnett M, fitzgibbon J: familial myelodysplasi och akut myeloid leukemi - en recension. Br J hematol 140 (2): 123-32, 2008.
  14.  Occhipinti E, correa H, yu L, et al .: jämförelse av två nya klassificeringar för pediatriska myelodysplastiska och myeloproliferativa störningar. Pediatrisk blodcancer 44 (3): 240-4, 2005.
  15.  Niemeyer CM, baumann I: myelodysplastiskt syndrom hos barn och ungdomar. Seminhematol 45 (1): 60-70, 2008.
  16.  Niemeyer CM, kratz CP: pediatriska myelodysplastiska syndrom och juvenil myelomonocytisk leukemi: molekylär klassificering och behandlingsalternativ. Br J hematol 140 (6): 610-24, 2008.
  17.  Hasle H: myelodysplastiska och myeloproliferativa störningar hos barn. Rösta pediatr 19 (1): 1-8, 2007.
  18.  Mandel K, dror Y, poon A, et al .: En praktisk, omfattande klassificering för pediatriska myelodysplastiska syndrom: CCC-systemet. J pediatr hematol oncol 24 (7): 596-605, 2002.
  19.  Nösslinger T, reisner R, koller E, et al .: myelodysplastiska syndromer, från fransk-amerikansk-brittisk till världshälsoorganisationen: jämförelse av klassificeringar på 431 oselekterade patienter från en enda institution. Blod 98 (10): 2935-41, 2001.
  20.  Göhring G, michalova K, beverloo HB, et al .: nybildad komplex karyotyp: den starkaste prognostiska faktorn vid avancerat barndomsmyelodysplastiskt syndrom. Blod 116 (19): 3766-9, 2010.
  21.  Haase D, germing U, schanz J et al .: ny insikt i prognostisk påverkan av karyotypen i MDS och korrelation med subtyper: bevis från en kärndatasats om 2124 patienter. Blod 110 (13): 4385-95, 2007.
  22.  Hasle H, baumann I, bergsträsser E, et al .: Det internationella prognostiska poängsystemet (IPSS) för barnsmyelodysplastiskt syndrom (MDS) och juvenil myelomonocytisk leukemi (JMML). Leukemi 18 (12): 2008-14, 2004.
  23.  Cutler CS, lee SJ, greenberg P, et al .: En beslutsanalys av allogen benmärgstransplantation för myelodysplastiska syndrom: fördröjd transplantation för myelodysplasi med låg risk är associerad med förbättrat resultat. Blod 104 (2): 579-85, 2004.
  24.  Hasle H, niemeyer CM: framsteg i prognos och hantering av avancerade MDS hos barn. Br J hematol 154 (2): 185-95, 2011.
  25.  Uberti JP, agovi MA, tarima S, et al .: jämförande analys av BU och CY kontra CY och TBI i full intensitetsrelaterad marvgivransplantation för AML, CML och myelodysplasi. Benmärgstransplantation 46 (1): 34-43, 2011.
  26.  Nemecek ER, guthrie KA, sorrering ML, et al .: konditionering med treosulfan och fludarabin följt av allogen hematopoietisk celltransplantation för högriskhematologiska maligniteter. Biol blodmärgstransplantation 17 (3): 341-50, 2011.
  27.  Smith AR, christiansen EC, wagner JE, et al .: tidig hematopoietisk stamcellstransplantation är associerad med gynnsamma resultat hos barn med MDS. Pediatrisk blodcancer 60 (4): 705-10, 2013.
  28.  Skogen WG, barnard DR, alonzo TA, et al .: prospektiv studie av 90 barn som kräver behandling av juvenil myelomonocytisk leukemi eller myelodysplastisk syndrom: en rapport från barns cancergrupp. J Clin oncol 20 (2): 434-40, 2002.
  29.  Parikh SH, mendizabal A, martin PL, et al .: orelaterad blodtransplantation av donor navelsträng i pediatrisk myelodysplastisk syndrom: en enda centrum erfarenhet. Biol blodmärgstransplantation 15 (8): 948-55, 2009.
  30.  Andolina JR, kletzel M, tse WT, et al .: allogen hematopoetisk stamcellstransplantation iPediatriska myelodysplastiska syndrom: förbättrade resultat för de novo sjukdomar. Pediatrtransplantation 15 (3): 334-43, 2011.
  31.  Al-seraihy A, ayas M, al-nounou R, et al .: Resultatet av allogen stamcellstransplantation med ett konditioneringsschema av busulfan, cyklofosfamid och lågdos etoposid för barn med myelodysplastiskt syndrom. Hematol onkol stamceller ther 4 (3): 121-5, 2011.
  32.  Woodard P, snickare PA, davies SM, et al .: orelaterad donor benmärgstransplantation för myelodysplastiskt syndrom hos barn. Biol blodmärgstransplantation 17 (5): 723-8, 2011.
  33.  Champlin R: hematopoietisk stamcellstransplantation för behandling av myleodysplastiska syndrom. Biol blodmärgstransplantation 17 (1 suppl): S6-8, 2011.
  34.  Nelson RP jr, yu M, schwartz JE, et al .: långvarig sjukdomsfri överlevnad efter icke-myeloablativ cyklofosfamid / fludarabinkonditionering och relaterad / orelaterad allotransplantation för akut myeloid leukemi / myelodysplasi. Benmärgstransplantation 45 (8): 1300-8, 2010.
  35.  Warlick ED: optimering av stamcellstransplantation i myelodysplastiska syndrom: olösta frågor. Currents oncol 22 (2): 150-4, 2010.
  36.  Gao L, Gao L, Gong Y, et al .: reducerad intensitetskonditioneringsterapi med fludarabin, idarubicin, busulfan och cytarabin för allogen hematopoetisk stamcellstransplantation vid akut myeloid leukemi och myelodysplastiskt syndrom. Leuk res 37 (11): 1482-7, 2013.
  37.  Creutzig U, bender-Götze C. ritter J et al .: rollen av intensiv AML-specifik terapi vid behandling av barn med RAEB och RAEB-t. Leukemi 12 (5): 652-9, 1998.
  38.  Strahm B, Nöllke P, zecca M, et al .: hematopoietisk stamcellstransplantation för avancerat myelodysplastiskt syndrom hos barn: resultat från EWOG-MDS 98-studien. Leukemi 25 (3): 455-62, 2011.
  39.  Madureira AB, eapen M, locatelli F, et al .: analys av riskfaktorer som påverkar resultatet hos barn med myelodysplastiskt syndrom efter orelaterad blodtransplantation i blodet. Leukemi 25 (3): 449-54, 2011.
  40.  Mitchell R, wagner JE, hirsch B, et al .: hematopoietisk celltransplantation för akut leukemi och avancerat myelodysplastiskt syndrom i fanconianemi. Br J hematol 164 (3): 384-95, 2014.
  41.  Ayas M, saber W, davies SM, et al .: allogen hematopoietisk celltransplantation för fanconianemi hos patienter med cytogenetisk abnormalitet i förplantning, myelodysplastiskt syndrom eller akut leukemi. J Clin oncol 31 (13): 1669-76, 2013.
  42.  Kato M, yoshida N, inagaki J et al .: rädda allogen stamcellstransplantation hos patienter med pediatrisk myelodysplastisk syndrom och myeloproliferativa neoplasmer. Pediatrisk blodcancer 61 (10): 1860-6, 2014.
  43.  Zwierzina H, suciu S, loeffler-ragg J et al .: lågdos cytosin arabinosid (LD-araC) vs LD-araC plus granulocyt / makrofagkolonistimulerande faktor vs LD-araC plus interleukin-3 för myelodysplastiska syndrompatienter med en Hög risk för att utveckla akut leukemi: slutliga resultat av en randomiserad fas III-studie (06903) hos EORTC leukemi-kooperativgruppen. Leukemi 19 (11): 1929-33, 2005.
  44.  Chan G, divenuti G, miller K: danazol för behandling av trombocytopeni hos patienter med myelodysplastiskt syndrom. Är J hematol 71 (3): 166-71, 2002.
  45.  Mathew P, Gerbing R, Alonzo TA, et al .: En fas II studie av amifostin hos barn med myelodysplastiskt syndrom: en rapport från barnets onkologiska gruppstudie (AAML0121). Pediatrisk blodcancer 57 (7): 1230-2 , 2011.
  46.  Schanz J, Jung H, Wörmann B, et al .: amifostin har potential att inducera hematologiska reaktioner och retardera sjukdomsprogression hos enskilda patienter med låg- och mellan-1-risk-myelodysplastiska syndrom. Leuk res 33 (9): 1183-8, 2009.
  47.  Sadek I, zayed E, hayne O, et al .: långvarig fullständig remission av myelodysplastiskt syndrom behandlat med danazol, retinsyra och lågdos prednison. Är J hematol 64 (4): 306-10, 2000.
  48.  Silverman LR, demakos EP, peterson BL, et al .: randomiserad kontrollerad studie av azacitidin hos patienter med myelodysplastiskt syndrom: en studie av cancer- och leukemagruppen B. J Clin oncol 20 (10): 2429-40, 2002.
  49.  Yazji S, Giles FJ, tsimberidou AM, et al .: antithymocyte globulin (ATG) -baserad terapi hos patienter med myelodysplastiska syndrom. Leukemi 17 (11): 2101-6, 2003.
  50.  Yoshimi A, baumann I, Führer M, et al .: immunosuppressiv terapi med anti-tymocytglobulin och cyklosporin A i utvalda barn med hypoplastisk eldfast cytopeni. Hematologica 92 (3): 397-400, 2007.
  51.  Mufti G, lista AF, gore SD, et al .: myelodysplastiskt syndrom. Hematologi (am soc hematol educ program): 176-99, 2003.
  52.  Esteller M: DNA-metylering och cancerterapi: nya utvecklingar och förväntningar. Currents oncol 17 (1): 55-60, 2005.
  53.  Bhalla K, lista A: histon-deacetylasinhibitorer i myelodysplastiskt syndrom. Bästa praktikskliniken hematol 17 (4): 595-611, 2004.