För gammal för en bypass?

12 juni 2000 - vad kan vara värre än att få veta att du behöver hjärtbortfall? Nekas för proceduren eftersom du är för gammal.

Medan vissa kirurger väger högre ålder än andra har konventionell visdom varit att patienter över 80 inte går så småningom som yngre kandidater när de genomgår hjärtbesvär. Nu kan en ny studie dock bidra till att förändra det tänkandet och så småningom Övertyga fler läkare som ålder ensamma borde inte vara ett kriterium som används för att förneka hjärtpatienten en bypass-operation.

Nyckeln är val

Duke University Medical Center kardiolog karen alexander, MD, assistent professor i medicin, analyserade data från 67.764 patienter, inklusive 4 743 octogenarians, och fann att noggrant utvalda patienter över 80 år kan vägra bypass-operation nästan lika mycket som yngre människor.

Octogenarians möter ökad risk när bypass kombineras med ersättning av hjärtats mitralventil, enligt det papper som publicerades i mars 1, 2000-utgåvan av Journal of American College of Cardiology. Men författaren säger att patienter som inte har några andra riskfaktorer - såsom hjärtkirurgi eller allvarlig stroke - borde kunna klara bypassoperationer och återgå till ett normalt liv.

De hälsosammaste 80-plus patienterna i studien som inte hade en historia av kongestivt hjärtsvikt, lungsjukdom eller kärlsjukdom och som inte behövde bypassen i en nödsituation, var bäst bland oktogenierna.

I allmänhet dog 8,1\% av oktogenarierna på sjukhuset efter bypassoperation jämfört med 3\% av de yngre patienterna i studien. Men när de hälsosamma av de äldre patienterna utan de andra riskfaktorerna undersöktes var kursen 4,2\% - inte så mycket högre än för yngre patienter som genomgår bypass.

Vid bypassproceduren avlägsnas venerna från benet eller artärer tas från bröstkärlarterierna i bröstregionen. Dessa transplantat är anslutna ovanför och under blockering i kransartären (eller artärer), kringgå det och återställa gott blodflöde.

Om patienterna väljs väl, kan även äldre göra bra, visar studien.

En oktogenär succéhistoria

Fall i saken: 89-årige albert carlsen, en pensionär ingenjör som delar sin tid mellan hem i idaho och rancho mirage, calif. Carlsen genomgick en dubbel bypassoperation i november i hjärtat sjukhuset i öknen i rancho mirage och har sedan återupptagit promenader, trädgårdsarbete och golf.

'där' är uppenbarligen viss risk när du stiger upp vart jag är ', säger strapping, square-jawed carlsen.' Men heckfire, jag gick igenom den operationen med flygande färger. Jag var uppe i tre dagar, klädd och redo att gå hem. '

En förbikopplad believer

Sådana framgångshistorier är normen för Carlsens kirurg, Jack Sternlieb, MD, VD och grundare av hjärtziekenhuset. 'Jag känner mig säker på att jag är verksam på dessa människor', säger Sternlieb, som praktiserar i ett pensionsmekka med en Stor äldre befolkning. 'Denna operation borde inte döda dig. Det är poängen.'

Medelåldern för hans patienter som kommer in för bypass, säger han, är 74. Trots den potentiella risken säger sternlieb att kronologisk ålder inte ensam bör vara avgörande. 'Ålder är inte ett kriterium.' (I enlighet med hans politik avslöjar den pojkvänliga läkaren inte sin egen).

I stället för att fokusera på ålder ser sternlieb på psykologiska och sociala faktorer: 'Vill patienten verkligen leva? Har de en bra aptit? Har de ett stödsystem? I denna ålder kan du inte bara fungera På dem och överge dem ', säger han.

Få bra resultat

Sternlieb uttrycks inte med dödligheten som rapporterats i hertigstudien och säger att siffrorna fortfarande är för höga. 'Om jag hade dödligheten så hög, drog jag', säger han. 'Det är möjligt att göra denna procedur mycket säkrare.'

I en nyligen genomförd studie av healthgrades.com, en oberoende online-graderingstjänst, hade sternliebs sjukhus den lägsta sjukdomsfrekvensen för hjärtkirurgi i landet, baserat på 1998 medicare data. (Dödligheten inom sjukhus inkluderar Antal patienter som dog efter operationen medan de fortfarande befann sig på sjukhuset.) Medan alexander av dukeuniversitetet citerar en nästan 20\% sjukdomsdödlighet hos äldre patienter som kombinerat bypass- och ventiloperation, sternliebs betyg för både bypass såväl som Det kombinerade förfarandet var nolldöd - det enda hjärtprogrammet i landet för att göra ett sådant krav.

Dödligheten data samlas in av sjukvårdsfinansieringsförvaltningen, som administrerar medicare. Olika organisationer analyserar och distribuerar sedan resultaten.

Den låga dödligheten på hjärtsjukhuset, säger Sternlieb, beror inte bara på noggrant urval av patienter utan även på den unika utformningen av anläggningen - en av de få sjukhusen i landet som enbart ägnar sig åt hjärtkirurgi. Den fina 12-bäddsanläggningen är inrättad för att möjliggöra omedelbara livräddande insatser och dygnet runt övervakning. Sternlieb håller även ögonen på sina patienter, även när han är oavbrutet, 'hjärtan från fjärrmonitorer i hans närliggande hem. Läkaren spenderar ibland även på patientens rum. (Och det är allmänt erkänt att patienter som har haft tillgång till livslång kvalitet sjukvård har bättre chanser till framgång också.)

Hjärtatillskott

Samtidigt som han har visat att det är möjligt att utföra hjärtoperationer på äldre patienter, försäkrar sternlieb att risken fortfarande är oacceptabel och att risken kan vara oacceptabelt hög i många faciliteter.

(konsumenter kan kolla in en anläggning i förväg. Healthgrades webbplats har till exempel en åtta sidors rapport om hur man väljer ett sjukhus. Den gemensamma kommittén för ackreditering av vårdorganisationer (www.jcaho.org) betygsätter sjukhus Rikstäckande.)

Beslutet att göra bypassoperation måste alltid avgöras individuellt, säger sternlieb. 'En 80-årig har inte en yngre patients reserver och kan inte ha så många komplikationer,' säger han. Äldre kvinnor kan i synnerhet vara i hög risk på grund av sina mindre artärer och ökad svaghet.

Lyckliga ändringar

Slutligen säger sternlieb att hans äldre patienter kan göra bättre emotionellt än sina yngre motsvarigheter. Patienter 80 och äldre spenderar mindre tid att angripa över operationen, kräver mindre handhållande och är inte så ängsliga över dödligheten, säger han.

Albert carlsen råder andra om sin ålder: 'Om du behöver operationen, gör du det med golly.' Jag är väldigt glad att jag gjorde det. '

Alexander, studieförfattaren, ser sin poäng. 'Som vi' får mer erfarenhet och mer kunskap om resultat i den här åldersgruppen, 'vi hittar det' är ingen anledning att utesluta människor offhand på grund av ålder. '

Ann japenga är en bidragande redaktör till Hälsa tidningen och en tidigare Los angeles times reporter. Hon bor i palmfjädrar, kalif.